प्रारूप

प्रारूप - 1
(रेल दावा अधिकरण) प्रक्रिया (नियम, 1989 का नियम 5 देखिए)
जीव जंतुओं या माल की हानि, नाश, नुकसान, क्षय या अपरिदान के लिए प्रतिकर के दावे के संबंध में अधिनियम की धारा 16 के अधीन आवेदन

भाग 1
मामले का शीर्षक

भाग 2

क्र.सं. संलग्न दस्तावेजों का वर्णन	पृष्ठ सं.
1. आवेदन
2.
3.
4.
5.
6.

	आवेदक के हस्ताक्षर
अधिकरण के कार्यालय में प्रयोग के लिए

	फाइल करने की तारीख या रजिस्ट्रीकरण सं. रजिस्ट्रार के हस्ताक्षर

भाग - 3

रेल दावा अधिकरण

............... न्यायपीठ

क. ख. आवेदक

और

प्रत्यर्थी

क. ख.

के बीच

1. आवेदक की विशिष्टियां :

नाम औप पता :

2. प्रत्यर्थी/प्रत्यर्थियों की विशिष्टियां :

3. दावे का मूल्य और आवेदन की फीस के ब्यौरे -

(1) दावे का मूल्य

(2) आवेदन फीस के ब्यौरे

4. (i) उस बैंक का नाम और पता जिस पर ड्राफ्ट लिखा गया है :

(ii) मांगदेय ड्राफ्ट की सं. ............ और वह शाखा जिस पर वह संदेय है

या

(i) भारतीय पोस्टल आर्डर (आर्डरों) की संख्या

(ii) जारी करने वाले डाकघर का नाम

(iii) पोस्टल आर्डर (आर्डरों) को जारी करने की तारीख

(iv) वह डाकघर जिस पर संदेय है

5. परेषण की पूर्ण बुकिंग विशिष्टियां -

बुकिंग की तारीख	रेल रसीद या पार्सल	स्टेशन से को रवन्ना	परेषण का वर्णन
1	2	3	4

परेषण का मूल्य		कोई अन्य विशिष्टियां
5		6

को दिया जाए) ;

(ii) (क) मांगे गए अनुतोष की प्रकृति; और

(ख) अनुतोष के आधार

8. वे विषय जो पहले फाइल नहीं किए गए या जो किसी अन्य न्यायालय में लंबित हैं (यह कथन करे कि क्या आवेदक ने कोई दावा, रिट, अर्जी या वाद ऐसे विषय के संबंध में, जिसकी बाबत विद्यमान आवेदन किया है, पहले फाइल किया गया था)।

यदि आवेदकों ने कोई दावा, रिट, अर्जी या वाद पहले फाइल किया है तो वह प्रक्रम उपदर्शित किया जाए जिस पर वह लंबित है और यदि उसका विनिश्चय कर दिया गया है तो आदेश की प्रमाणित प्रतिलिपि संलग्न करें।

9. न्यायपीठ की अधिकारिता (वे तथ्य उपदर्शित किए जाएं जिनके आधार पर उस न्यायपीठ की, जिसको आवेदन किया गया है, अधिकारिता है)।

10. संलग्नकों की सूची

सत्यापन

.................का पुत्र/की पुत्री /की पत्नी, मैं ............................. (आवेदक का नाम) आयु ............... जो ................... का निवासी हूं/की निवासी हूं, यह सत्यापित करता हूं/करती हूं कि पैरा ........... से पैरा............ की अंतर्वस्तु मेरे व्यक्तिगत ज्ञान के अनुसार सही है और पैरा ........... से पैरा............ के मेरी सर्वोत्तम जानकारी या मुझे दी गई विधिक सलाह के अनुसार सही होने का विश्वास है और मैंने किसी तात्विक तथ्य को नहीं छिपाया है।

तारीख : आवेदक के हस्ताक्षर :

स्थान

प्रेषिती पूरा पता :

रजिस्ट्रार

रेल दावा अधिकरण

...........................