प्रारूप -3

 

[रेल दावा अधिकरण (प्रकिया) नियम, 1989 का नियम 5 देखिए ]

 

 

किराए या उसके भाग के लिए या किसी रेल प्रशासन को रेल द्वारा वहन किए जाने के लिए सुपुर्द किए गए जीव – जंतुओं या माल की बाबत संदत्त भाड़े के प्रतिदाय के लिए दावों के संबंध में अधिनियम की धारा 16 के अधीन आवेदऩ ।

 

 

भाग- 1

मामले का शीर्षक

 

भाग -2

 

अनुक्रमणिका

 

                              

 

_________________________________________________________________________

क्रम सं.            संलग्न दस्तावेजों का वर्णन                  पृष्ठ सं.

________________________________________________________________________

 

1.

2.

3.

4.

5.

6. 

 

      आवेदक के हस्ताक्षर

 

 

     फाइल करने की तारीख                       

           या

डाक द्वारा प्रात्ति की तारीख    रजिस्ट्रीकरण सं.

      रजिस्ट्रार के हस्ताक्षर
 
अधिकरण के कार्यालय में प्रयोग

के लिए ।

                       

                                                                                                         

 

 

 

                         

 

प्रत्यर्थी  

           

के बीच

 

1. आवदेक की विशिष्टियां

     नाम और पता :

 

2. प्रत्यर्थी/प्रत्यर्थियों की विशिष्टियां :

 

3.  दावे का मूल्य और आवेदन फीस के ब्यौरे : ………..

            (1) दावे का मूल्य

            (2) आवेदक फीस के ब्यौरे :

 

  4. आवेदक फीस के संबध में बैंक ड्राफ्ट/पोस्टकार्ड की विशिष्टियां:      

(1) उस बैक का नाम और पता जिस ड्राफ्ट लिखा गया हैं :                                                                                                             (2)  मांगदेय ड्राफ्ट का सं. .......................................और वह शाखा जिस पर

   वह संदेय हैं ।

                         या

 

(i)भारतीय पोस्टल आर्डर (आर्डरों) क्रम सं.

(ii) जारी करने वाले डाकघर का नाम

(iii) पोस्टल (आर्डरों) को जारी करने की तारीख

(iv) वह डाकघर जिस पर सही संदेय है .

 

5. किराए/भाड़े के संदाय की पूर्ण विशिष्टियां :-

            (i ) भाड़े के प्रतिदाय के लिए दावा :

_____________________________________________________________________________________________

 

बुकिंग की तारीख रेल रसीद या पार्सल   स्टेशन   परेषण का वर्णन संवत्त भाड़ा  दावों के     धन रसीद/जमापत्र

                        रवन्ना          से     को                         प्रतिदाय की  या अन्य संदाय की

                                                                  रकम रू.     विशिष्टियां

 

_____________________________________________________________________________________________

1                      2                             3        4                 5              6                            7           

____________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

      (2) किराए के प्रतिदाय के लिए दावा :

__________________________________________________________________________________________

यात्रा की तारीख  रेलगाड़ी  यात्रा की श्रेणी  वह श्रेणी जिसमें  टिकट या टिकट  संदत्त किराया  दावामुक्त प्रतिदाय

                                    वास्तव में यात्रा  जमा करने की             

                                      की गई       रसीद/अतिरिक्त

                                                   किराया टिकट

                                                    आदि गाड़ी                                                     

                                                    कंडक्टर का

                                                     प्रमाणपत्र                                                             ____________________________________________________________________________________________

 

  1           2          3           4               5                 6            7

____________________________________________________________________________________________

  6. वह तारीख जिसकी भारतीय रेल अधिनियम, 1890 की धारा 78 ख के अधीन (भाड़े के प्रतिदाय के लिए दावों

      के संबंध में) रेल प्रशासन पर सूचना की तामील की गई थी ------सबूत संलग्न करें ।

 

  7. (i) मामले के तथ्य:

             यह कालानुक्रम में तथ्यों का संक्षिप्त विवरण दें, प्रत्येक पैरा में, यथासंभव, पृथक

 विवाघक, तथ्यों या अन्य बातों को दिया जाए)

 

(ii)               (क) मांगे गए अनुतोष की प्रवर्ति : और

(ख) अनुतोष के आधार

 

8.             वे विषय जो पहले फाइल नहीं किए गए हैं या जो किसी अन्य न्यायालय में, लंबित हैं (यह कथन करें कि

क्या आवेदक ने कोई दावा, रिट अर्जी या बाद ऐसे विषय कें संबंध में, जिसकी बाबत विघमान आवेदन

किया गया है, पहले फाइल किया था।

 

यादि आवेदकों ने कोई दावा , आवेदन रिट अर्जी या बाद पहले फाइल किया है तो आदेश की

प्रमाणित प्रतिलिपि संलग्न करें ।

 

 

9.             न्यायपीठ की अधिकारिता (वे तथ्य उपदर्शित किए जाएं जिनके आधार पर उस न्यायपीठ की,

 जिसको आवेदन किया गया है आधिकारिता है)

 

 

 

10.         संलग्नकों की सूची

 

1.

 

2.

 

3.

 

4.                                                                                                                   

 

 

सत्यापन

 

       ---------------------------------------------------------का पुत्र/की पुत्री/की पत्नी, मैं ----------------------------------------------------------------------------(आवेदक का नाम ) आयु----------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------का निवासी

हूं/की निवासी हॅं/यह सत्यापित करता हूं/करती हूं कि पैरा --------------------------------------------------से पैरा

----------------------------------------------की अंतर्वस्तु के मेरी व्यक्तिगत ज्ञान के अनुसार सही है और पैरा

----------------------------------------------से पैरा ------------------------------------की अंतर्वस्तु के मेरी

सर्वोतम जानकारी या मुझें दी गई विधिक सलाह के अनुसार सही का विश्वास है और मैंने किसी सात्विक तथ्य

को नहीं छिपाया हैं ।

 

    आवेदक के हस्ताक्षर

         पूरा पता :

 

 

 

 तारीख :                                                   

 स्थान

 

 प्रेषिती

 

 

रजिस्ट्रार,

रेल दावा अधिकरण

 

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