आवेदन संख्या ..................................... .................आवेदक

बनाम

महाप्रंबधक, .......................रेलवे के माध्यम से भारत संघ

..................... प्रत्यर्थी

सेवा में,

.............................................बैंक

..............................................

महाप्रबंधक, ...............................रेलवे ................................को मुकदमा

सं. ................................................में तारीख ..................................के आदेश द्वारा आवेदक को नीचे दिए गए ब्यौय के अनुसार.....................................रूपए की राशि का संदाय करने का आदेश किया गया था और ....................................... रूपए की उक्त राशि का संदाय नहीं हुआ है.

अधिनिर्णित राशि का ब्यौरा

मूल धन......................................

ब्याज .......................................

खर्च ........................................

निष्पादन के खर्चे ..........................

अतिरिक्त ब्याज ............................

कुल .............................................

आपको आपकी शाखा में प्रत्यर्थी के उक्त खाते में से ........................रूपए की सीमा तक की राशि चैक के माध्यम से इस अधिकरण को प्रेषित का निर्देश दिया जाता है ताकि आदेशों की षुष्टि हो सके.

आपको यह और समादेश दिया जाता है कि तारीख......................को या उससे पहले यह वारंट वापस कर दें जिसमें इसके निष्पादन के दिन तथा निष्पादन की रीति को या इसे क्यों निष्पादिन नहीं किया गया है, को प्रमाणित करने का षृष्ठांकन होना चाहिए .

मेरे हस्ताक्षर से और मुद्रा के अधीन आज तारीख......................को जारी किया गया.

रजिस्ट्रार