प्रारूप – 4

रेल दावा अधिकरण के समक्ष श्री/कुमारी/श्रीमती ......................................द्वारा

तारीख.................................को फाइल किया गया आवेदन प्राप्त हुआ ।

कृते रजिस्ट्रार,

.......................................न्यायपीठ

रेल दावा अधिकरण

तारीख.......................................

मुद्रा .........................................